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10代　 20代　 30代　
40代　 50代　 60代　
70代以上　

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地域（都道府県）

---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 山梨県 富山県 石川県 福井県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

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応募口数
※ 合計の応募口数をご入力ください。

レシート1　 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
レシート2　 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
レシート3　 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

※ファイル形式は【jpg・jpeg・png･gif】のみ。画像ファイル容量は5MB 以下で保存してください。
※1枚のレシートで最大10口（10点）までとさせていただきます。
※通販などで購入された場合は、納品書の写真をアップロードしてください。
※ご入力内容の不備や送信エラーなどにより、賞品がご送付けできない場合、ご当選を無効とさせていただきます。

Q1.今回ご購入された商品・個数をお答えください

パキシエル　　　 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
パリパリバー　　 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
板チョコアイス　 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
サンデーカップ　 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
パリパリサンド　 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Q2.商品をご購入いただいた理由をお答えください

普段から購入している
キャンペーンに魅力を感じた
美味しそうだった
ご家族・友人・知人に勧められた

Q3 キャンペーンを何で知りましたか？

森永製菓アイスの公式X
店頭のポスターなどのPOP
ご家族・友人・知人から
その他

Q4.Q3で「その他」と回答された方は、ご記入ください。